Qu’est-ce qu’un diagramme Bowtie?

Un diagramme Bowtie illustre la gestion d’un risque clé grâce à une image unique et facile à comprendre. Cet article présente les principaux éléments à inclure.

Le risque principal, ou événement majeur, au centre, est le résultat d’un danger. Plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi ce danger se transforme en incident (voir les déclencheurs à gauche). Un incident peut entraîner plusieurs conséquences indésirables (à droite). Le reste du diagramme illustre les obstacles qui réduisent le risque d’incident. Et, si un incident se produit, comment atténuer ou réduire la gravité des conséquences.

Quels sont les éléments du Bowtie Designer ?

Danger : Un danger est une source potentielle de danger, à l’origine d’un nœud papillon. On pourrait le considérer comme un « accident imminent », mais un accident est bien plus spécifique.

Événement majeur : Lorsque le contrôle du danger est perdu, des événements se produisent. Mais rien de grave ne s’est encore produit !

Déclencheur : Une action ou un événement susceptible de provoquer la perte de contrôle du danger (l’événement majeur). La fréquence du déclencheur est importante. Se produit-il constamment, fréquemment ou très rarement ? Choisissez un nombre compris entre -6 (extrêmement rare) et 0 (toujours) pour le représenter. Plus le nombre est négatif, mieux c’est, car il signifie que les événements sont plus éloignés.

Résultat : les conséquences sont les effets néfastes qui peuvent survenir après la survenue de l’événement majeur. Elles peuvent avoir des conséquences sanitaires, financières, juridiques ou simplement avoir des conséquences. Classez-les par gravité, avec un score de -6 pour la préoccupation mineure et de 0 pour le pire des cas. Plus le chiffre est négatif, mieux c’est, car il signifie une gravité moindre.

Contrôle : les contrôles se situent entre un déclencheur et l’événement majeur, ou, si l’événement majeur se produit, ils contribuent à en réduire la gravité. Les contrôles sont notés entre 0 (peu utile) et -2 (bon). Ils réduisent la fréquence d’un déclencheur ou la gravité d’un résultat par simple addition.

Les contrôles sont également identifiés par des types de contrôle, qui peuvent être utilisés pour identifier les rôles personnels, ou pour une évaluation plus générale. S’appuyer sur les personnes pour suivre les processus est généralement important, mais une dépendance excessive à un petit groupe peut introduire de nouveaux risques.

Escalade : Les éléments qui affectent l’utilité (ou la fiabilité) d’un contrôle sont appelés escalades ou dégradations, car ils aggravent la situation. Un personnel non formé et inexpérimenté ou une maintenance incomplète sont des exemples d’escalade. Ajouter une escalade à un contrôle en réduira initialement l’efficacité. L’exemple d’escalade ci-dessous est « Malgré la connaissance des consignes ».

Contrôle d’escalade : Pour atténuer l’effet de dégradation d’une escalade, ajoutez des contrôles. Par exemple, un processus d’intégration pour les nouvelles recrues ou des audits de maintenance. L’exemple de contrôle d’escalade est : « La procédure de mise en production inclut des vérifications ».

Remarque : Le nombre de mots pouvant être utilisés dans un diagramme étant limité, nous avons ajouté des notes. Ces notes permettent d’ajouter des informations supplémentaires à un contrôle ou des liens hypertexte vers des documents pertinents.