Un diagrama de Bowtie ilustra los riesgos que surgen de un peligro, con el fin de gestionarlos y reducirlos. El diagrama se centra en un único escenario de un incidente grave relacionado con el peligro y reúne sus múltiples causas y efectos posibles en una sola vista.

Dado que el diagrama de Bowtie muestra múltiples causas posibles centradas en un único incidente o evento, y luego se expande para incluir las posibles consecuencias, la constricción se asemeja a una corbata de moño, por lo que el nombre da una pista de su apariencia.

¿Por qué usar diagramas Bowtie?

Normalmente, el único evento grave de interés es un escenario de «pérdida de control». Por ejemplo, se pueden considerar eventos principales como un escape de un material peligroso o la inestabilidad de un proceso crítico. Esto podría resultar en un escape de sustancias químicas explosivas o tóxicas (pérdida de contención), un incidente de transporte o el colapso de un servicio público. Todos estos podrían resultar en eventos dañinos. Lo que justifica este tipo de análisis, al nivel de detalle de un diagrama de Bowtie, es que su gravedad hace que valga la pena gestionar el riesgo. El enfoque común para la gestión de riesgos comienza con la identificación de los riesgos críticos y luego:

• Evitarlos por completo, o
• Reducirlos y
• Mitigar los posibles resultados negativos.

El diagrama de Bowtie es una buena herramienta visual para supervisar diversos controles de reducción y mitigación de riesgos, ya que representa los controles (a veces denominados barreras) directamente en relación con cada causa y efecto. Además del aspecto visual, el diagrama puede ayudar a establecer los inicios de un modelo estadístico. Esto, a su vez, puede sustentar la clasificación de los riesgos críticos y ayudar a priorizar el esfuerzo dedicado a ellos.

¿Quién utiliza los diagramas Bowtie?

El análisis de Bowtie, o «método Bowtie», evolucionó a partir de diversos métodos, como el análisis de árboles de fallos y eventos, y los gráficos de factores causales, que se utilizaron inicialmente en las industrias nuclear y aeronáutica. Un importante desastre químico en Flixborough en 1974 condujo a la introducción de la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo, etc., y posteriormente a la normativa COMAH en el Reino Unido y a la Directiva Seveso en la UE, aplicada ampliamente a los procesos y almacenamiento químicos y petroquímicos, así como a la industria nuclear. Posteriormente, el desastre de Piper Alpha (1988) impulsó significativamente a la industria del petróleo y el gas a desarrollar aún más su enfoque ante riesgos mayores, siendo Shell el primer enfoque estandarizado definido.

Desde que el método Bowtie se convirtió en un método consolidado de gestión de riesgos en estas industrias, se ha extendido a aplicaciones en minería, generación de electricidad, transporte ferroviario y marítimo, atención médica y suministro de agua. Incluso se ha aplicado en ciberseguridad y modelización financiera.

¿Por dónde empiezo?

Si su empresa expone a personas, ya sean empleados o público en general, a peligros, comience por considerar cuáles de ellos tienen el mayor potencial de causar daños, perjuicios o efectos adversos para la salud. Considere también el daño ambiental.

Tomemos, por ejemplo, un zoológico con tigres u otros depredadores de alto nivel. Un tigre, por supuesto, se ajusta a la definición de peligro, pero si se gestiona adecuadamente, no representa un riesgo alto. Y ese es el punto. Si bien el peligro es la base de todo diagrama de pajarita, solo tiene potencial de daño, y el riesgo real de daño es una cuestión de gestión.

Se requiere una cadena de factores para que el peligro se convierta en la causa del daño. Por lo tanto, considere los escenarios de pérdida de control. Como se mencionó anteriormente, estos podrían incluir el escape de una sustancia tóxica, explosiva o peligrosa, o la pérdida de un sistema del que dependen las personas. De todos los posibles escenarios de pérdida de control, elija uno como el Evento Principal. Este evento solo representa la pérdida de control; aún no ha ocurrido nada malo, pero se ha desatado el potencial de daño.

En nuestro ejemplo, consideremos que «pérdida de control» significa que el tigre ha escapado de su redil. Su diagrama de pajarita ahora tiene sus dos elementos centrales: el Peligro y el Evento Principal.

Y luego los resultados…

Como aún estamos estableciendo el potencial de daño, conviene considerar primero el lado derecho del diagrama de Bowtie. Este se refiere a los posibles resultados negativos (o consecuencias) de la pérdida de control. Enumérelos y luego afínelos. Cada uno formará una rama independiente a la derecha del diagrama. Es conveniente ser específico sobre estos resultados, por lo que las «muertes» pueden ser el peor escenario posible, pero sea claro sobre el mecanismo por el cual su peligro podría causarlas. Esto se debe a que aún es posible mitigar los efectos de la pérdida de control. Por ejemplo, un simulacro de evacuación. Otro ejemplo: separar las zonas de alto riesgo de las zonas de trabajo tanto como sea posible.

Estos controles de mitigación (o medidas, o barreras, si lo prefiere) deben añadirse a su diagrama de Bowtie. Algunos de ellos pueden ser enfoques válidos para mitigar varios resultados.

En nuestro diagrama de pajarita de ejemplo, las muertes pueden ser la preocupación obvia, pero ser atacado o comido por un tigre fugitivo no es la única razón por la que pueden ocurrir. Una aglomeración de personas que intentan escapar también podría ser una posibilidad. El diagrama de pajarita debe separar estos resultados, ya que los controles de mitigación deben ser diferentes.

Un último punto, como los gestores de riesgos probablemente ya estén pensando, es clasificar los resultados en términos de gravedad (impacto). Organice su diagrama de pajarita con estos en la parte superior (o coloreándolos para resaltarlos). Algunos resultados serán peores que otros, como se muestra en la matriz de riesgos clásica, que grafica el impacto frente a la probabilidad. De nuevo, este es un aspecto clave de la priorización.

Más adelante, puede considerar la eficacia de sus controles de mitigación como el eje «y» de la matriz de riesgos. Primero, consideremos las causas de la pérdida de control.

Causas (desencadenantes) que conducen a la pérdida de control

El lado izquierdo de su diagrama de pajarita considera los desencadenantes que pueden conducir a la pérdida de control de su peligro. Al igual que con los resultados, enumere los posibles eventos desencadenantes.

Las categorías generales de desencadenantes pueden ser factores como un diseño inadecuado, el envejecimiento del equipo o su funcionamiento fuera de sus parámetros de diseño. También se puede esperar que el equipo falle ocasionalmente; es simplemente cuestión de su frecuencia de uso. Alternativamente, pueden existir factores ambientales extremos. Otros factores pueden incluir interferencias deliberadas (sabotaje, terrorismo u otros delitos). Cada uno de estos factores puede desencadenar un evento de pérdida de control y debe considerarse en el riesgo.

Para nuestro ejemplo de diagrama de pajarita, supongamos que el cuidador entra en el corral de los tigres y deja una puerta abierta, permitiendo que un tigre escape. Seguramente eso nunca se permitiría, pensamos de inmediato. Y eso se debe a que instintivamente esperamos controlar riesgos tan evidentes.

¿No habría instalado el zoológico una puerta doble? ¿Y para asegurar que no haya acceso directo entre los corrales de los tigres y los espacios públicos? Y así, ha comenzado a mapear los controles (literalmente, barreras) que reducen las probabilidades de que el evento desencadenante provoque el escenario de pérdida de control. Para esto es especialmente útil el diagrama de Bowtie.

Desde la perspectiva de clasificar los eventos desencadenantes, también vale la pena considerar su frecuencia. Los huracanes de fuerza 12 pueden derribar una cerca, pero ocurren con menos frecuencia que el número de veces que un cuidador entra o sale de un corral.

Cuando los controles no funcionan

¿Ya completó su diagrama de Bowtie? ¿Ha enumerado los desencadenantes y los controles (barreras) diseñados para evitar que estos conduzcan al evento principal? ¿Y ha enumerado los posibles resultados y las mitigaciones diseñadas para mitigar los posibles impactos del evento principal?

Supongamos que sí. Sin embargo, a veces pueden ocurrir cosas malas.

Esto se debe en parte a que los controles no son perfectos y, en ocasiones, pueden no funcionar en absoluto. Esta es una de las características únicas y poderosas del método de Bowtie. Generalmente se denominan «escaladas» y representan las razones por las que fallan los controles. Esto está estrechamente relacionado con el análisis de eventos causales.

Por ejemplo, una alarma que falla o que suena con demasiada frecuencia y se ignora. O (en nuestro caso) una puerta doble que carece de enclavamiento funcional, lo que permite que ambas puertas queden abiertas.

Por esta razón, en un esquema de gestión de riesgos bien diseñado, no se dependería de un solo control. Pero, de nuevo, ¿qué sucede si todos los controles dependen de un régimen de mantenimiento deteriorado o de una suposición sobre la competencia del personal que no siempre se aplica? Estas son las situaciones que el diagrama Bowtie admite, donde múltiples controles pueden fallar (el modelo del «queso suizo» de causalidad de accidentes).

El diagrama Bowtie también ayuda a destacar y gestionar estos factores causales mediante la incorporación no solo de las escaladas (los factores degradantes), sino también de los controles de escalada, es decir, medidas para gestionar las escaladas y evitar que degraden la eficacia de los controles.

Cabe señalar que, una vez añadidos todos estos elementos al diagrama de pajarita original, es posible que ya no parezca un pajarita. Además, es posible que se haya perdido parte de su legibilidad original. Este es uno de los desafíos del análisis de pajaritas y una de las razones por las que conviene optar por una solución de diagramación de software que ofrezca las siguientes ventajas:

• Fácil de dibujar
• Fácil de mostrar con mayor o menor detalle
• Fácil de resaltar la reutilización de controles (barreras)
• Fácil de buscar texto clave
• Fácil de añadir detalles adicionales (descripciones, enlaces u otros metadatos)
• Fácil de compartir
• Fácil de exportar el modelo para crear informes

Estos, junto con la facilidad de uso, fueron los factores de diseño clave de Bowtie Designer, una aplicación gratuita para SharePoint® moderno. Incluye algunas funciones premium, para las que se puede adquirir una licencia, pero puede familiarizarse con el método Bowtie y esbozar sus diagramas básicos en el software, que se puede descargar gratuitamente desde Microsoft Marketplace.

Créditos de las imágenes:

• Fotografía de Flixborough de Scunthorpe Evening Telegraph
• Fotografía de Buncefield de Anna Debenham
• Tigre fotografiado por el Zoológico Quinta La Fauna