¿Qué hace que un diagrama Bowtie funcione?

Un Diagrama Bowtie muestra cómo gestionar un riesgo clave en una imagen única y fácil de entender. Este artículo describe los principales elementos que debe incluir.

El riesgo principal o Evento Principal en el centro es el resultado de un peligro. Puede haber muchas razones por las que este peligro se convierte en un incidente (ver los desencadenantes, a la izquierda). Después de un incidente, puede haber múltiples resultados no deseados (a la derecha). El resto del diagrama ilustra las barreras que reducen la probabilidad de un incidente y, si ocurre, cómo mitigar o reducir la gravedad de los resultados.

¿Qué son los elementos de la corbata de moño?

Peligro: Un peligro es una fuente potencial de daño, la raíz de una corbata de moño. Podría considerarse como un accidente inminente, pero un accidente es algo mucho más específico.

Evento principal: Cuando se pierde el control del peligro, empiezan a ocurrir cosas. ¡Pero aún no ha ocurrido nada malo!

Desencadenante: Una acción o evento que podría causar la pérdida de control del peligro (el Evento principal). La frecuencia del desencadenante es importante. ¿Ocurre constantemente, es común o muy poco frecuente? Elija un número entre -6 (increíblemente raro) y 0 (siempre) para representarlo. Cuanto más negativo sea el número, mejor, porque significa que ocurren con mayor frecuencia.

Resultado: Los resultados o consecuencias son las cosas negativas que podrían ocurrir después de que haya ocurrido el Evento principal. Pueden afectar la salud, ser financieras, legales o simplemente tener consecuencias de algún tipo. Clasifíquelos por gravedad, con una puntuación de -6 para la preocupación menor y de 0 para el peor caso. Cuanto más negativo sea el número, mejor, ya que significa menos grave.

Control: Los controles son los que se interponen entre un desencadenante y el evento principal; si este ocurre, ayudan a reducir la gravedad. Los controles se califican entre 0 (poco útiles) y -2 (buenos). Reducen la frecuencia de un desencadenante o la gravedad de un resultado simplemente agregándolos.

Los controles también se identifican por tipos de control, que pueden utilizarse para identificar roles personales o algo más general. Confiar en que las personas sigan los procesos suele ser importante; la dependencia excesiva de un grupo pequeño puede introducir nuevos riesgos.

Escalada: Los factores que afectan la utilidad (o fiabilidad) de un control se conocen como escaladas o degradaciones, ya que agravan la situación. Ejemplos de escaladas podrían ser personal sin formación ni experiencia, o un mantenimiento deficiente. Si se añade una escalada a un control, inicialmente se anulará su eficacia. El ejemplo de Escalada a continuación es «Desconocimiento de la Guía».

Control de Escalada: Para eliminar el efecto de degradación de una Escalada, agréguele más controles. Por ejemplo, un proceso de inducción para nuevos empleados o auditorías de mantenimiento. El ejemplo de Control de Escalada es «El Procedimiento de Liberación incluye comprobaciones».

Nota: Dado que el número de palabras en un diagrama es limitado, hemos añadido Notas. Las notas permiten agregar información adicional a un control o hipervínculos a documentos relevantes.