Einführung in Bowtie-Diagramme
Ein Bowtie-Diagramm zeigt in einer einzigen, leicht verständlichen Darstellung, wie Sie ein zentrales Risiko managen. Dieser Artikel beschreibt die wichtigsten Elemente, die Sie berücksichtigen sollten.
Das zentrale Risiko oder Top-Ereignis im Zentrum ist die Folge einer Gefahr. Es kann viele mögliche Gründe geben, warum diese Gefahr zu einem Vorfall wird (siehe Auslöser links). Nach einem Vorfall können mehrere unerwünschte Folgen auftreten (rechts). Der Rest des Diagramms veranschaulicht Hindernisse, die das Risiko eines Vorfalls verringern. Und falls doch, wird gezeigt, wie die Folgen gemildert oder deren Schweregrad verringert werden können.
Was sind die Bowtie-Elemente?
Gefahr: Eine Gefahr ist eine potenzielle Schadensquelle und die Ursache für eine Bowtie. Man könnte es als „unvorhersehbaren Unfall“ betrachten, aber ein Unfall ist etwas viel Spezifischeres.
Top-Ereignis: Wenn die Kontrolle über die Gefahr verloren geht, beginnen Dinge zu passieren. Aber bisher ist noch nichts Schlimmes passiert!
Auslöser: Eine Handlung oder ein Ereignis, das zum Verlust der Kontrolle über die Gefahr führen könnte (das Top-Ereignis). Die Häufigkeit des Auslösers ist wichtig. Tritt er ständig, häufig oder sehr selten auf? Wählen Sie eine Zahl zwischen -6 (extrem selten) und 0 (ständig), um dies darzustellen. Je negativer die Zahl, desto besser, da sie einen größeren Abstand zwischen den Ereignissen bedeutet.
Folge: Folgen oder Konsequenzen sind die negativen Dinge, die nach dem Top-Ereignis eintreten können. Sie können gesundheitsschädlich, finanziell, rechtlich oder einfach nur folgenschwer sein. Ordnen Sie sie nach Schweregrad ein, wobei der geringste Fall -6 und der schlimmste Fall 0 beträgt. Je negativer die Zahl, desto besser, da sie weniger schwerwiegend bedeutet.
Kontrolle: Kontrollen dienen dazu, zwischen Auslöser und Top-Ereignis zu gelangen oder, falls das Top-Ereignis eintritt, dessen Schweregrad zu verringern. Kontrollen werden mit 0 (wenig nützlich) bis -2 (gut) bewertet. Sie verringern die Häufigkeit eines Auslösers oder die Schwere eines Ergebnisses durch einfache Addition.
Kontrollen werden auch anhand von Kontrolltypen identifiziert, die zur Identifizierung persönlicher Rollen oder allgemeinerer Aspekte verwendet werden können. Sich auf die Einhaltung von Prozessen durch Mitarbeiter zu verlassen, ist in der Regel wichtig. Übermäßiges Vertrauen in eine kleine Gruppe kann jedoch neue Risiken mit sich bringen.
Eskalation: Faktoren, die die Nützlichkeit (oder Zuverlässigkeit) einer Kontrolle beeinträchtigen, werden als Eskalationen oder Verschlechterungen bezeichnet, da sie eine Situation verschärfen. Beispiele für eine Eskalation sind ungeschultes, unerfahrenes Personal oder lückenhafte Wartung. Wenn Sie einer Kontrolle eine Eskalation hinzufügen, wird deren Wirksamkeit zunächst aufgehoben. Das folgende Beispiel für eine Eskalation lautet „Anleitung nicht bekannt“.
Eskalationskontrolle: Um die negativen Auswirkungen einer Eskalation zu minimieren, fügen Sie weitere Kontrollen hinzu. Beispiele hierfür sind Einführungsprozesse für neue Mitarbeiter oder Wartungsaudits. Ein Beispiel für eine Eskalationskontrolle ist „Freigabeverfahren umfasst Prüfungen“.
Hinweis: Da ein Diagramm nur eine begrenzte Anzahl von Wörtern enthält, haben wir Notizen hinzugefügt. Notizen ermöglichen es Ihnen, zusätzliche Informationen zu einer Kontrolle oder Hyperlinks zu relevanten Dokumenten hinzuzufügen.